中醫傳承,中醫四診之「問診」

「問診」是醫生對病人或其家屬,親友進行有目的的詢問病情的方法。有關疾病的很多情況,如病人的自覺癥狀、起病過程、治療經過、生活起居、平素體質及既往病史,家族病史等只有通過問診才能了解,所以問診是中醫診法的重要一環,它對分辨疾病的陰陽、表裏、寒熱、虛實能提供重要的依據。

現病史:起病到就診時疾病的發生、發展、變化及治療經過。

問起病

起病的原因、過程及癥狀,發生癥狀的部位及性質,突然發病或起病緩慢,發病的誘因。

了解疾病的經過和主要癥狀的特點及變化規律,例如是持續性還是間歇性,加重還是減輕,性質有無變化,病程中是否經過治療,曾服何藥,有何反應等等。了解起病的過程,對於掌握疾病發生、發展和變化規律,指導辨證治療,有重要意義。

問癥狀
(1)問寒熱:惡寒、發熱常是某些疾病的主要表現,註意有無惡寒、發熱、時間、發作特點和惡寒發熱的關係及輕重。

①惡寒發熱同時並見,多為表證或半表半里證。

惡寒重,發熱輕,多為表寒證;

發熱重,惡寒輕,多為表熱證;

惡寒與發熱交替出現,稱寒熱往來,多為半表半里證。

②發熱不惡寒,多為里熱證。

高熱、口渴,尿赤,便秘,為里實熱證;

久病潮熱,五心煩熱,骨蒸勞熱,多為陰虛內熱證。

③畏寒不發熱,怕冷,手足發涼,體溫低,為陽虛里寒證。

(2)問汗:註意有汗、無汗、出汗時間,發汗部位,出汗多少及特點。

①外感病發熱惡寒而有汗者,為表虛證;發熱惡寒而無汗者為表實證。高熱大汗出而不惡寒者為里熱盛。

②日間經常出汗,活動後更甚,汗後自覺發涼,氣短乏力,稱為自汗,多為氣虛陽虛;入睡後出汗,醒來汗止,稱盜汗,多屬陰虛。

③出汗局限於頭部,可見於熱不得外洩,鬱蒸於上的濕熱證;半身出汗、多屬氣血運行不周。

④全身汗出,大汗淋灕不止並見身涼肢冷,屬陽氣欲絕的亡陽證。

(3)問飲食
註意詢問是否口渴,飲水多少,食慾食量,喜冷喜熱,以及口中異常味覺及氣味等。

①口渴與飲水:

口渴多飲,且喜冷飲,屬實熱、

口不渴不喜飲,或喜熱飲,多屬虛寒證;

口渴不喜飲,多為濕熱;

口乾咽燥但飲水不多,多屬陰虛內熱。

②食慾與進食:

食慾減退,久病多為脾胃虛弱,新病多為傷食、食滯、或外感夾濕而致脾胃氣滯;

食慾亢進,多食善飢,屬胃火亢盛;

飢而不食,多屬胃陰不足。

病中能食是胃氣未傷預後較好;病中食量漸增,為胃氣漸復,病雖重也有轉機。

③口中異常味覺和氣味:

口苦多見於熱證,特別常見於肝膽鬱熱;

口酸腐多屬胃腸積滯;

口淡無味為脾虛濕盛;

口鹹多屬腎虛;

口有臭味多屬胃火熾盛。

(4)問大小便
①大便:問排便次數,時間,糞便性狀及伴隨癥狀。

便秘:便次減少,排便困難,糞便量少,乾燥而堅硬。新病便秘,腹滿脹痛,多屬實證、熱證;久病,老人或產婦便秘,大便難解,多屬津虧血少或氣陰兩虛。

腹瀉:便次多,糞便稀軟不成形。多為脾胃虛寒。黎明即瀉,多屬脾腎陽虛;洩瀉如水,為水濕下註;洩下如噴射狀,肛門灼熱,為濕熱瀉;大便膿血,里急後重,為痢疾,多屬大腸濕熱;大便色黑,為內有瘀血;便血鮮紅,肛門腫痛,為血熱;便色暗紅,面黃乏力,為脾不統血。

②小便:問小便色、量、次數和伴隨癥狀。

小便短赤:小便量少,色黃而熱,多屬熱證;小便短少,不熱,可見於汗吐、下後或其它原因所致津液耗傷。

小便清長;小便量多而色清,多屬虛寒證,也可見於消渴證。

小便頻數不禁或遺尿;多屬氣虛或腎氣不固。

尿痛或尿頻尿急:多屬膀胱濕熱,或伴尿血、砂石則為淋癥。

排尿困難:點滴而出為癃證,小便閉寒不通無尿為閉證,突然發生癃閉,點滴外流,尿味臭,兼有小腹脹痛或發熱,屬實證;尿量逐漸減少,甚至無尿,伴腰酸肢冷。面色光白,屬虛證。

(5)問疼痛及不適:
①部位:頭、身、胸、脅、腹、少腹、腰、關節等不同部位的疼痛或不適反應不同臟器的病變。

頭痛,以後頭部、枕部為重,連及項背,為太陽經病;前額疼痛連及眉稜骨為陽明經病顳側頭痛、偏頭痛,為少陽經病,巔頂痛牽引頭角,為厥陰經病。

身痛、全身酸痛,發熱惡寒,多屬外感,久病身痛,多屬氣血不足。

胸痛,伴發熱咳喘,咳痰多為肺熱;久病胸痛反覆發作,多為胸陽不振,夾有氣血痰飲瘀阻。

脅痛,屬少陽證,或為肝氣鬱結。

上腹(胃脘)疼痛,多為脾胃病或食滯。

腹痛多為腸病、蟲積、或大便秘結。

少腹疼痛,多為肝脈鬱滯,或為疝氣,腸癰,婦科疾病。

腰痛多屬腎虛。

關節疼痛多為病邪陰於經脈。

②性質與程度:

遊走疼痛,多為病邪阻於經脈。

沉重、酸困、腫脹、多為濕證、

冷痛、怕涼,痛劇,多為寒證;

熱痛,怕熱,紅腫,多為熱證;

疼痛脹滿,持續不解,多為實證;

隱痛、綿綿痛,時痛時止,多為虛證;

竄痛、脹痛、時重時輕,多屬氣滯;

刺痛、劇痛、痛有定處,持續痛,多屬血瘀。

③一般說,暴痛多實,久痛多虛。

疼痛拒按為實證;喜按為虛證。

喜溫為寒證;喜涼為熱證。

食後脹痛加重為實證;食後疼痛緩解為虛證。

④註意與其他癥狀的關係,如噁心,嘔吐,噯氣,虛恭以及大小便、月經等與疼痛的關係。

(6)問耳目:詢問聽覺與視覺的改變。

暴聾多為肝膽實火;久聾多為腎虛。

耳鳴伴頭暈腰酸者為腎虛;耳鳴伴口苦脅痛為肝膽火旺。

視力糢糊,夜盲,為肝虛;目赤腫痛為肝火。

(7)問睡眠情況:詢問睡眠多少,深淺及伴見癥狀。

難以入睡,睡而易醒以及多夢等,多屬心陰不足,心陽不藏,或心腎不交;夜睡不安,心煩而易醒,口舌生瘡,舌尖紅赤為心火亢盛,夢中驚呼多為膽氣虛或胃熱。

睡意很濃,常不自主的入睡稱為嗜唾,多為氣虛、陽虛,或濕困於脾,清陽不升,重病患者的嗜唾多為危象;熱性病患者的昏睡,多為熱入心包。

(8)問婦女經帶胎產:詢問月經初潮年齡、停經年齡及周期。月經的量、質、色澤及行經的天數,月經時伴見有癥狀。已婚婦女詢問胎產情況,末次月經日期。

月經推遲;經血色暗,有血塊,伴痛經,多屬血瘀或寒證;經量少,色淡,多為血虛;經量多而色淡,多為氣虛。

月經先後無定期:多伴有痛經、或經前乳房發脹,屬肝鬱氣滯。

月經不來潮:先分別是有孕還是閉經。閉經可有血枯,血瘀,血癆及肝氣鬱結。如行經突然停止,應詢問有無受寒或鬱怒太過。

白帶:詢問白帶的量、色和氣味等。白帶量多,清稀,色白,少臭或有腥味多屬虛寒;白帶量多,粘稠,色黃,臭穢,多屬濕熱。

(9)小兒患者病史依靠詢問家屬及陪帶人員,除一般內容外,還應詢問出生前後,生長和發育狀況,父母、兄妹等健康情況,預防接種史,傳染病史等。

(三)過去史及個人史、家族史

了解病人既往健康情況,曾患過何病,作過何種治療。素有肝陽上亢者,可引起中風。素有胃病、癲癇、哮喘、痢疾等,均易復發。

個人和生活起居習慣,飲食嗜好,婦女的孕產情況對病情會有一定影響,對患傳染性和遺傳性疾病者,詢問病人的家族史,有助於診斷。

附:十問歌
一問寒熱二問汗,三問頭身四問便。

五問飲食六問胸腹,七聾八渴俱當辯,

九問舊病十問因,再兼服藥參機變,

婦女尤必問經期,遲速閉崩皆可見,

再添片語告兒科,天花麻疹全占驗。

明代醫學家張景岳在總結前人問診要點的基礎上寫成《十問歌》,對需問診內容做了一個概括。清代陳修園又將其略作修改補充為:

一問寒熱二問汗 三問頭身四問便

五問飲食六胸腹 七聾八渴俱當辨

九問舊病十問因 再兼服藥參機變

婦女尤必問經期 遲速閉崩皆可見

再添片語告兒科 天花麻疹全占驗

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